1 接地保護(hù)線(xiàn)竟然成了燒人線(xiàn)

1.1 事故經(jīng)過(guò)：

1994年4月6日下午3時(shí)許，某廠(chǎng)671變電站。運(yùn)行值班員接班后，312油開(kāi)關(guān)大修負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)要結(jié)束檢修工作票，趕上4點(diǎn)的下班車(chē)離廠(chǎng)；而值班長(zhǎng)臨時(shí)提出要試合一下312油開(kāi)關(guān)上方的（母線(xiàn)側(cè)）3121隔離刀閘，看看該刀閘貼合情況。于是，值班長(zhǎng)在沒(méi)有拆開(kāi)312油開(kāi)關(guān)與3121隔離刀閘之間的接地保護(hù)線(xiàn)的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，取下閉鎖插銷(xiāo)，進(jìn)行了3121隔離刀閘的合閘操作。只聽(tīng)“轟”的一聲響，強(qiáng)烈的弧光迎面撲向蹲在312油開(kāi)關(guān)前的大修負(fù)責(zé)人和實(shí)習(xí)值班員，二人當(dāng)即被弧光嚴(yán)重灼傷。

1.2 原因分析：

1.2.1 違背了《工作票制度》中“若擴(kuò)大工作任務(wù)，必須由工作負(fù)責(zé)人通過(guò)工作許可人，在工作票上增填工作項(xiàng)目”之規(guī)章，臨時(shí)輕易增加工作內(nèi)容，擅自操作，違反基本原則錯(cuò)誤地帶地線(xiàn)合3121隔離刀閘，造成短路；3121隔離刀閘發(fā)出強(qiáng)烈的電弧光。

1.2.2 3121隔離刀閘高出人頭約2m，而且有鐵柜遮擋，其弧光應(yīng)是燒不著人的；為什么又把人燒傷了呢？

原來(lái)，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地（保護(hù)短路）線(xiàn)燒壞時(shí)產(chǎn)生的電弧光。

本是接地保護(hù)，為什么沒(méi)有起到保護(hù)作用反倒把人燒傷了呢？這是因?yàn)?，兩根接地線(xiàn)是裸露銅絲較合線(xiàn)，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真負(fù)責(zé)地操作，沒(méi)有仔細(xì)檢查，致使一股線(xiàn)接觸不牢、不良；另一股絞合線(xiàn)還斷了幾根銅絲。所以，當(dāng)違章操作發(fā)生，強(qiáng)大的電流短路，不但燒壞3121隔離刀閘，而且接地（保護(hù)短路）線(xiàn)接觸不良處震動(dòng)脫落發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，另一股絞合線(xiàn)銅絲斷開(kāi)處發(fā)生強(qiáng)烈電弧光（直到整股絞合線(xiàn)燒斷），兩股接地線(xiàn)瞬間弧光特別強(qiáng)烈，嚴(yán)重?zé)齻诮幍膬扇恕?/P>

1.2.3 為什么會(huì)違章操作？當(dāng)時(shí)正是交接班之際，接班人員還沒(méi)有完全熟悉設(shè)備狀態(tài)，檢修人員急不可待地要下班，心猿意馬，便違章干起來(lái)。

1.3 教訓(xùn)與防范措施：

1.3.1 交接班時(shí)以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般來(lái)說(shuō)不要進(jìn)行重要操作。

1.3.2 “已接地”警告牌改變成“已接地，嚴(yán)禁合閘”。嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，絕對(duì)禁

止帶地線(xiàn)合閘 。

1.3.3 接地保護(hù)線(xiàn)的作用就在于，當(dāng)意外發(fā)生觸電事故時(shí)起接地短路作用，從而保障人不受到傷害，所以質(zhì)量要好容量要夠，連接要牢靠。

2 安全措施“差一點(diǎn)”而導(dǎo)致隔離刀閘誤合

2.1 事故經(jīng)過(guò)：

1996年1月31日上午，某熱電廠(chǎng)3車(chē)間電檢1班曲某等人在高壓配電室檢修508號(hào)

油開(kāi)關(guān)。10:40許，正在工作的曲某下蹲時(shí)，臀部無(wú)意之中擠壓了508號(hào)油開(kāi)關(guān)上面的、編號(hào)為5018的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5018隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸，“轟”的一聲巨響，該工廠(chǎng)電力系統(tǒng)502、500油開(kāi)關(guān)“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘，6kV高壓二段母線(xiàn)和部分380V母線(xiàn)均失電，2號(hào)、3號(hào)鍋爐停止工作40多分鐘，1號(hào)發(fā)電機(jī)停止工作1小時(shí)許。所幸人員沒(méi)有受傷。

2.2 原因分析：

2.2.1 油開(kāi)關(guān)檢修的安全措施包括本身的斷路器必須是斷開(kāi)的，還包括油開(kāi)關(guān)上面的隔離刀閘是拉開(kāi)的，而且必須在油開(kāi)關(guān)與隔離刀閘之間的部件上可靠連接“接地保護(hù)短路”線(xiàn)；同時(shí)要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷(xiāo)，并且要加鎖（防止被誤動(dòng)）。但是，工作人員在做安全措施時(shí)，隔離刀閘的傳力拐臂桿上的插銷(xiāo)沒(méi)有插入（更談不上加鎖），所以曲某臀部無(wú)意之中擠壓了5018隔離刀閘的傳力拐臂桿就導(dǎo)致了5018隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸；靜觸頭與母線(xiàn)連接帶電，于是，強(qiáng)大的電流通過(guò)隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭，再流經(jīng)接地保護(hù)短路線(xiàn)，輸入“大地”，形成短路放電；導(dǎo)致該電氣系列的502、500油開(kāi)關(guān)由于“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘。

2.2.2 為什么明顯違反規(guī)定沒(méi)有裝入插銷(xiāo)、而且沒(méi)有上鎖？只能說(shuō)明值班員、檢修人員和管理干部安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)太差。

2.3 教訓(xùn)

由于掛了接地保護(hù)短路線(xiàn)，而且掛線(xiàn)質(zhì)量好，誤合刀閘后沒(méi)有造成人體傷害，但是造成了巨大的經(jīng)常損失。所以必須強(qiáng)化安全管理、嚴(yán)格安全檢查，完善安全裝置如插銷(xiāo)、閉鎖等，每個(gè)環(huán)節(jié)都不可忽視。

3 “陰錯(cuò)陽(yáng)差”帶負(fù)荷拉開(kāi)隔離刀閘

3.1 事故經(jīng)過(guò)

1995年6月17日上午8:40許，四川某廠(chǎng)空氣壓縮機(jī)值班員何某接分廠(chǎng)調(diào)度員指令：?jiǎn)?dòng)4＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組或5＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某（副班長(zhǎng)）以及吳某商定：?jiǎn)?dòng)4＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組后停運(yùn)1＜sup＞#＜/sup＞或5＜sup＞#＜/sup＞中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場(chǎng)操作——開(kāi)和?？諝鈮嚎s機(jī)；吳某留守監(jiān)盤(pán)。9時(shí)，4＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組被現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)，然后5＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組現(xiàn)場(chǎng)停止運(yùn)行；配電室發(fā)出油開(kāi)關(guān)跳閘的聲音。

電氣值班室的吳某判斷5＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組已經(jīng)停運(yùn)，于是，獨(dú)自去高壓配電室打算拉開(kāi)5＜sup＞#＜/sup＞油開(kāi)關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯(cuò)誤地拉開(kāi)了正在運(yùn)行的1＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線(xiàn)路全線(xiàn)停電。

3.2 原因分析：

3.2.1 電氣值班室的吳某在無(wú)人批準(zhǔn)的情況下，擅自離開(kāi)監(jiān)盤(pán)崗位；違反“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，獨(dú)自一人去高壓配電室操作；沒(méi)有看清楚動(dòng)力柜編號(hào)和動(dòng)力柜現(xiàn)場(chǎng)指示信號(hào)，也沒(méi)有按照規(guī)程進(jìn)行檢查，就錯(cuò)誤地拉開(kāi)了正在運(yùn)行的1＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組的隔離刀閘，是事故的直接原因。

3.2.2 間接原因。問(wèn)題如此嚴(yán)重地表現(xiàn)在電氣值班室的吳某身上，反映出管理方面存在著較大的欠缺。1）“商定：?jiǎn)?dòng)4＜sup＞#＜/sup＞機(jī)組后停運(yùn)1＜sup＞#＜/sup＞或5＜sup＞#＜/sup＞中的一組”，其實(shí)沒(méi)有“定”；應(yīng)該明確，到底是1＜sup＞#＜/sup＞還是5＜sup＞#＜/sup＞，使得在場(chǎng)人員都心中有數(shù)。2）負(fù)責(zé)人王某離開(kāi)監(jiān)盤(pán)崗位去現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代；在現(xiàn)場(chǎng)操作后又沒(méi)有及時(shí)通知吳某，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。3）事故發(fā)生看似偶然，實(shí)際上是平時(shí)管理不嚴(yán)、勞動(dòng)紀(jì)律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴(yán)格、安全教育不實(shí)在、人員安全文化素質(zhì)差而且綜合素質(zhì)也差的必然結(jié)果。

3.3 防范措施

3.3.1 追究、處罰相關(guān)責(zé)任人，向全廠(chǎng)通報(bào)事故分析和處理結(jié)果，組織全體員工學(xué)習(xí)討論；全廠(chǎng)電氣運(yùn)行崗位人員都寫(xiě)出學(xué)習(xí)體會(huì)，提出本崗位，本人防范同類(lèi)事故的具體措施。

3.3.2 出事故車(chē)間進(jìn)一步完善管理規(guī)定，組織學(xué)習(xí)“兩票三制”等制度，然后由機(jī)動(dòng)科與安全科聯(lián)合出題，進(jìn)行一次安全技術(shù)考試和現(xiàn)場(chǎng)操作模擬考試。

3.3.3 持之以恒地堅(jiān)持安全教育，開(kāi)展好每周一次的安全活動(dòng)；辦好班組安全宣傳園地，警鐘長(zhǎng)鳴。

對(duì)上述3起事故進(jìn)行分析時(shí)，第一起容易忽略第2層次原因分析，往往僅僅停留在對(duì)帶地線(xiàn)合隔離刀閘的分析和批判上；其副作用是，可能讓人誤解接地線(xiàn)保護(hù)是多余的，反倒成了事故隱患。第二起容易在表述進(jìn)忽略肯定接地線(xiàn)保護(hù)作用，實(shí)際上，這起事故中，接地線(xiàn)起了“短路保護(hù)”作用，否則，人的安全難保。第三起，“經(jīng)?！卑l(fā)生，人沒(méi)有傷，容易“包涵”。防范這些事故的根本措施是加強(qiáng)安全文化教育，提高管理水平，提高勞動(dòng)者素質(zhì)。事故教訓(xùn)要經(jīng)常講、反復(fù)強(qiáng)調(diào)，不厭其煩，不可能一勞永逸。